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Formulaire









Félicitations ! Vous avez pris la décision de vouloir améliorer votre bien-être et prendre en main votre esthétique.

Si vous êtes réellement engagé à mincir et ensuite contrôler votre poids, nous sommes prêts à vous accompagner et vous soutenir à cette fin.

A l'aide du questionnaire ci-dessous, nous allons être mieux en mesure d'être à votre service afin que vous puissiez atteindre vos objectifs.

Toute l'information que vous nous donnez, est traitée de manière confidentielle.

Vos coordonnées sont confidentielles et ne seront transmises à personne. Elles servent uniquement à entrer en contact avec vous. Par simple demande de votre part, nous les retirerons de notre fichier.





Veillez à remplir tous les champs !



barre horizontale



1) Votre Sexe

Homme
Femme



2) Vos Coordonnées :


Nom

Prénom

E-mail



Adresse :

Code postal : Ville :


Pays : Autre à préciser :


Téléphone Fixe :
exemple format : 05.49.00.00.00



3) Quelle est l'heure pour vous joindre ?


Le Matin
Le Midi
L'Après-midi
En Soirée
Toujours
Autre, précisez :



4) Votre âge :




5) Par quel type de produits seriez-vous intéressé ?

Soins du Corps
Soins du Visage
Soins des Cheveux
Programme de Remise en Forme
Programme de Perte de Poids
Programme de Prise de Poids
Autre, précisez :



6) Vos Mensurations :

Taille :

Poids : Kg



7) Etes-vous motivé pour perdre du Poids ?

Oui
Non

Si oui, Combien de kg souhaitez-vous perdre ? Kg



8) Qu'avez-vous déjà essayé au préalable et Comment cela a-t-il fonctionné pour vous ?

Soyez Spécifique



9) Quelle est la raison qui vous motive le plus pour perdre/gagner du poids maintenant ?




10) Avez-vous des problèmes de Santé ?

Oui
Non



11) Combien de repas mangez-vous par jour ?




12) Combien pensez-vous que ces repas coûtent, sur une base journalière ?




13) Quand seriez-vous prêt(e) à démarrer ?




14) Comment vous nous avez trouvé ?



Si par Journal, Site, Moteur de recherche ou Autre, précisez :




Envoyer



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Respect de la Vie Privée

Nous sommes engagés dans le respect de la vie Privée. Les informations que vous nous donnez ne
seront pas utilisées que pour le traitement de votre demande, ou vous donner les informations nécessaires.
Vos coordonnées ne seront pas divulguées, données, ou vendues pour quelque raison que ce soit.


Les résultats des personnes qui témoignent sur ce site sont des exemples de ce qui PEUT être accompli.
Cela n'implique nullement que tout le monde aura les mêmes résultats.
Votre résultat personnel est déterminé par votre désir, votre capacité d'apprendre et votre volonté de vos efforts.